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常见骨科疼痛疾病的诊断与治疗!

作者:通州若腾医院时间:2021-05-10 18:40:25 次浏览

信息摘要:

痛感是骨科患者的主要投诉之一,按疼痛的持续时间可分为急、慢性疼痛。急痛通常与骨骼肌肉系统、神经系统的外力或其它损伤有关。

痛感是骨科患者的主要投诉之一,按疼痛的持续时间可分为急、慢性疼痛。急痛通常与骨骼肌肉系统、神经系统的外力或其它损伤有关。例如,术后或创伤性疼痛,感染性疼痛等。由于矫形手术或运动系统创伤引起的急性疼痛,其发生率接近100%,由于损伤程度及个体感觉的不同,疼痛程度也存在个体差异。
 
规范的疼痛管理能在提高医疗质量的同时达到节约医疗费用的目的。目前国内外已有许多关于骨科疼痛的指南或共识,但仍有以下局限性:
一、国内外骨科医师对疼痛有不同的认识;
二、国内外骨科医师临床工作环境不同;
三、国内外医生对镇痛药的使用经验及认识程度存在差异;
四、我国不同地区对医保药品的收录内容不同;
五、国内疼痛指南的方法学和报告质量低于国际标准,多不与国内医疗保健系统和医疗保险药物目录相结合,多不采用国际通用指南编制方法。

外科常见疼痛的定义

按照疼痛的持续时间分为急性和慢性两类。
急性疼痛:由新近发生的持续时间短的运动系统的疼痛,通常在30天内发生,包括术后疼痛,创伤引起的疼痛等等。
慢性疼痛:持续或反复出现的疼痛,其疼痛的程度和持续时间会使患者感到不愉快,影响患者的功能水平和生活质量。主要表现为疼痛持续时间超过预期组织愈合时间,或伴有骨关节炎、脊柱源性疼痛、纤维肌痛综合征、周围神经病变等慢性疾病。
 
按照疼痛的发生机制,可分为神经病理性痛和伤痛感受性痛。
神经性疼痛:由于身体感觉系统的损伤或疾病而引起的疼痛。
感觉受伤痛:由于非神经组织的实质或潜在损伤而引起的疼痛。


外科疼痛处理的相关临床问题和建议。

普通慢性继发性骨骼肌肉痛包括哪些类型?

根据疼痛的病理机制,可以将疼痛分为损伤感觉痛、神经病理性痛。感觉疼痛与机体损伤及炎症反应有一定关系。神经性疼痛与机体神经损伤、痛觉系统外周敏感及中枢敏感有关,其典型表现为针刺、电击、刀割样疼痛等自发性疼痛,痛觉过敏及痛觉超敏或诱发痛。两种类型的疼痛通常在临床中共存,称为混合疼痛。慢性疼痛多见于混合性疼痛,如下腰痛、骨性关节炎、术后慢性疼痛。
建议:由于骨骼肌肉系统的变性损伤等原因而导致的慢性继发性骨骼肌肉痛,包括感觉受伤和神经病理性疼痛(B级)。

应该如何设定骨科常见疼痛的治疗目标?

目前国内骨科常见疼痛的管理水平还不够完善,除了医患对疼痛的重视程度不够之外,还受到目前药物及其它治疗风险的制约。痛苦的处理需要考虑到病人对疼痛的耐受性以及药物的副作用。对于急性疼痛,目前的围术期疼痛处理研究表明,更合理的疼痛处理可以减少术后并发症,加快康复速度。对于慢性疼痛,疼痛的持续时间和强度影响患者的生活质量和身心,但是由于需要长期服用药物,对患者用药的安全性也需要谨慎评价。
 
建议:针对骨科围术期病人,疼痛处理不应影响病人的睡眠,也不应影响病人的日间康复训练。动态评估病人的疼痛程度,根据病人的具体情况调整疼痛用药方案;针对慢性疼痛病人,疼痛目标应力求不影响病人的日常基本生活,保持正常体位,注意长期用药的安全性(C级)。

如何在外伤性急性疼痛保守治疗期间进行药物治疗?

外伤病人,需排除颅脑、胸、腹腔损伤,并给予相应的矫形治疗,仍有疼痛,可用药物控制。目前有多种指南或临床研究证据推荐对乙酰氨基酚类药物治疗急性轻度疼痛(non-steroidalanti-in-flammatorydrugs,NSAIDs);如果疼痛控制不好,联合应用阿片类药物,就需要评估患者的益处和风险。考虑到NSAIDs药物的益处和风险,使用此类药物时应尽可能减少剂量,缩短疗程。当疼痛控制不好时,建议联合应用曲马多或低剂量阿片类药物。
 
建议:对于外伤患者,经明确诊断,接受相应的矫形治疗后,疼痛仍然存在,如果患者没有明确的禁忌症,建议患者使用对乙酞氨基酚或NSAIDs类药物,如:双氯芬酸钠、塞来昔布、洛索洛芬、氟比洛芬、帕瑞昔布等。根据病人疼痛情况,尽量缩短服药时间。对于中、重度疼痛,镇痛效果不好的患者,建议联合应用曲马多或低剂量阿片类药物(A)。

骨科围手术期的疼痛是如何用药物治疗的?

整形外科围手术期疼痛包括术前的慢性疼痛、创伤性急性疼痛和术后的急性疼痛,且疼痛多为中重度。除了前次慢性疼痛遗留的神经病理性疼痛外,大多数疼痛性质是伤害感性痛。围术期疼痛管理提倡多模式疼痛管理和预防性镇痛,即将多种作用靶点的药物联合应用,将多种镇痛途径联合应用,以达到单药最小剂量应用的目的。
 
术后患者疼痛程度较高,术后患者的康复要求也较高,围手术期疼痛管理药物联合使用方案包括:局麻药物、NSAIDs类药物、阿片类药物、辅助镇静药物、抗焦虑药物。联合用药包括:神经阻滞、关节局部麻醉、病人自控镇痛、镇痛药(外用或静脉或口服)等。其它手术方式应根据具体情况作相应调整。
 
如病人伴有神经病理性疼痛,可使用抗癫痫药。如果病人在术前因为慢性疼痛而使用了缓释阿片类药物,则可以选择联合使用缓释阿片类药物,但如果病人在术前使用了缓释阿片类药物,则住院后应继续使用。
 
从副作用来看,首先要注意NSAIDs的短期胃肠道不良反应[42]。消化道内镜下NSAIDs相关危险因素可分为:①低危:无危险因素;②中危(1~2个危险因素):年龄>65岁,曾用NSAIDs治疗,在阿司匹林、抗凝药或糖皮质激素治疗下有消化道出血史;③高危(>2个危险因素):中危危险因素+既往复合型溃疡史,特别是在近期溃疡史。另外,还应注意药物对心脑血管的危害。
 
建议:根据病人的病情等情况,NSAIDs联合阿片类药物可用于多种镇痛方式。有高胃肠不良反应危险的患者慎用无选择的NSAIDs,推荐有选择的COX-2抑制剂(A)。如果非阿片类中枢镇痛药(曲马多)或阿片制剂(吗啡等)的联合应用,应注意不良反应的管理(A)。使用长效缓释剂的阿片类药物患者术前可继续使用(D级)。

怎样用药物治疗矫形术后的慢性疼痛或慢性创伤性疼痛?

研究者发现术后3个月内骨科手术患者中48%有持续疼痛,其中43%有神经病理性疼痛。对这类病人,在给疼痛药之前,可以通过DN4问卷来评价是否有神经病理性疼痛。
 
简单的神经性疼痛需要使用普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀或三环类抗抑郁药;当疼痛控制不好时,联用或替代曲马多、以及阿片剂,如丁丙诺啡、芬太尼、吗啡、盐酸羟考酮。
 
可考虑将NSAIDs类和神经病理性疼痛药物或阿片类药物联合使用,对难以控制的突发性疼痛或神经病理性疼痛也可考虑采用脊髓电刺激疗法。
 
建议:单纯的神经病理性疼痛可以使用普瑞巴林等(A)疗法,当疗效不佳时,可以联合使用或替代曲马多或丁丙诺啡等(B)疗法。混合疼痛可以短期使用NSAIDs类药物治疗,疗效不佳时,可使用曲马多、丁丙诺啡等外用药,但应注意长期使用的安全性(B级)。

长期继发骨骼肌肉痛怎样选择止痛药?

慢性继发性骨骼肌肉痛的特征是随着病情的发展,疼痛的程度会加重,持续的时间也会延长;这种疼痛本质上属于感觉性疼痛或混合疼痛。病人以老年人居多,并发症多,肝肾储备下降。目前还没有明确的治疗方法可以延缓骨骼肌肉系统变性病变的进展,改善病人的功能,疼痛控制是慢性疼痛治疗的基本要求。
 
NSAIDs类药物的治疗应根据患者的具体情况选择,并尽可能采用低剂量、短疗程的单药治疗[34,35,47]。当疼痛控制不好或疼痛为中重度,并影响睡眠时,需要联合使用或更换曲马多或阿片类药物,以及镇静、抗焦虑药。鸦片类药物应从低剂量开始,逐步增加剂量,调整到最小有效剂量,然后继续给予治疗。在选择阿片类药物时要考虑到长期使用的剂量安全性和药物滥用的风险。
 
建议:建议使用NSAIDs类外用或口服制剂,单药服用时间尽可能短,剂量越小越好(A)。对疼痛控制不好或服用NSAIDs类药物慎用者,可以使用曲马多或低剂量阿片类缓释制剂(B级)代替。
其他药物治疗常见继发性骨骼肌肉痛。
 
骨关节炎和骨质疏松症是骨科常见疼痛的病因,除了止痛外,还需综合用药。其它治疗骨质疏松性椎体骨折的药物有钙剂、维生素D3活性补充剂、骨代谢调节剂等,应根据患者的具体骨密度、激素水平、年龄等因素综合选择。骨性关节炎的其它治疗药物包括氨基糖苷、肌松药和神经营养药。这项研究表明氨基葡萄糖有可能减轻骨关节炎疼痛。
 
建议:对骨质疏松性椎体骨折患者,应积极进行骨质疏松的治疗,并注意补充钙剂和活性维生素D3。在早期和中期的骨性关节炎,可以选用氨基葡萄糖疗法(C级)。

非药物治疗慢性继发性骨骼肌肉痛。

对慢性疼痛的非药物治疗,国内外对骨关节炎和脊柱源性疼痛的干预方法均有不同。表明慢性脊柱性疼痛应首先选择非药物治疗及运动康复训练,包括颈项肌训练、腰背肌功能训练、针灸、太极拳、瑜伽等多种康复方法。非药物治疗骨性关节炎建议包括局部肌力训练,体重减轻,使用护具和支撑装置等。
 
建议:对慢性疼痛病人应进行全面的病人教育,根据具体病情,按运动处方指导病人在非急性期进行锻炼(D级)。

骨瘤患者如何处理慢性癌痛的治疗?

骨癌痛通常包括原发于骨骼和肌肉的或转移于骨肉的肿瘤疼痛。病人长期经历慢性中重度疼痛,表现为持续疼痛和爆发式急性发作。
 
在肿瘤引起神经压迫或神经损伤的情况下,也可出现神经性疼痛。对此类病人的疼痛处理应遵循癌痛三阶梯原则[50]。最初的阿片类药物可以使用曲马多,也可以使用适合最初使用的阿片类药物,剂量滴定期需要用速释剂进行药物滴定,当疼痛控制平稳后,可以换成相同吗啡当量的缓释剂,当急性疼痛发生时,有效阿片剂量通常比非癌痛患者更高。
 
建议:骨肿瘤疼痛的病人,首先要尽量消除疼痛的病因,比如手术和/或放化疗。要及早止痛,根据疼痛发作的次数调整维持治疗的剂量,同时要注意阿片类药物的不良反应和药物滥用的危险。建议维持治疗时使用缓释阿片类药物,如吗啡缓释片等。用阿片类药物速释剂控制爆发痛,并尽早调高阿片类药物的缓释剂量,减少疼痛爆发(B级)。
 


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